Sylabus
Hepatologie
Sylabus povinně volitelného kurzu
Prof. Jiří Horák
Obsah 1. Stručná patofyziologie jater 1.1. Struktura jater 1.2. Krevní zásobení jater 1.3. Jaterní funkce 1.3.1. Tvorba žluči 1.3.2. Jaterní funkce biotransformační 1.3.3. Jaterní funkce syntetické a regulační 1.3.4. Játra jako součást imunitního systému 2. Základní vyšetření hepatologického nemocného 2.1. Anamnéza 2.2. Obecná symptomatologie jaterních chorob 2.3. Fyzikální vyšetření v hepatologii 3. Pomocné vyšetřovací metody v hepatologii 3.1. Laboratorní vyšetření 3.2. Sonografie 3.3. Rentgenová vyšetření jater a žlučových cest 3.4. Jaterní biopsie a základní histologické nálezy 3.5. Laparoskopie 3.6. Elektrofyziologické vyšetřovací metody 4. Léčba hepatobiliárních nemocí 4.1. Obecná a dietní opatření 4.2. Farmakoterapie v hepatologii 4.2.1. Hepatoprotektiva 4.2.2. Substituční léčba 4.2.3. Imunosupresivní léčba 4.2.4. Detoxikace a eliminace 4.2.5. Antimikrobiální léčba 4.2.6. Léčba biliárních dyskinéz 4.2.7. Terapeutické užívání žlučových kyselin 4.2.8. Ostatní léky 4.3. Chirurgie jater a žlučových cest 4.4. Transplantace jater 4.5. Ostatní léčebné postupy 4.5.1. Intervenční radiologie a sonografie 4.5.2. Operativní endoskopie 4.5.3. Litotrypse rázovou vlnou 4.5.4. Balneoterapie 5. Hlavní hepatobiliární syndromy 5.1. Ikterus a cholestáza 5.2. Portální hypertenze a krvácení z jícnových varixů 5.3. Retence tekutin a ascites 5.4. Poruchy krvetvorby a hemokoagulace 5.5. Jaterní encefalopatie 5.7. Akutní jaterní selhání 5.8. Chronická jaterní insuficience 5.9. Hepatorenální syndrom (funkční renální selhání) 5.10. Biliární dyspepsie a kolika 6. Přehled hepatobiliárních chorob 6.1. Familiární ikterické stavy 6.1.1. Familiární hyperbilirubinémie nekonjugované 6.1.2. Familiární hyperbilirubinémie konjugované 6.2. Virové hepatitidy 6.3. Chronická autoimunní hepatitida 6.4. Poškození jater alkoholem 6.5. Toxické poškození jater 6.6. Metabolické a střádací nemoci jater 6.6.1. Steatóza 6.6.2. Reyeův syndrom 6.6.3. Hemochromatóza 6.6.4. Wilsonova nemoc 6.6.5. Deficit alfa-1 antitrypsinu 6.6.6. Jaterní porfyrie 6.6.7. Lipidózy 6.6.8. Glykogenózy 6.6.9. Amyloidóza 6.7. Jaterní cirhóza 6.8. Vrozené poruchy žlučových cest 6.9. Primární biliární cirhóza 6.10. Primární sklerotizující cholangitida 6.11. Bakteriální a parazitární onemocnění jater a žlučových cest 6.12. Cholelitiáza 6.13. Nádory jater a žlučových cest 7. Mezioborová problematika v hepatologii 7.1. Traumatické postižení jater 7.2. Játra v těhotenství 7.2.1. Jaterní léze typické pro graviditu 7.2.2. Jaterní onemocnění nespecifická pro graviditu 7.2.3. Těhotenství u preexistujících jaterních nemocí 7.3. Poškození jater u mimojaterních chorob 7.4. Chirurgické výkony u hepatologických nemocných 8. Preventivní opatření v hepatologii 8.1. Virové hepatitidy 8.2. Poškození jater alkoholem 8.3. Toxické poškození jater 8.4. Primární karcinom jater a žlučníku
HEPATOLOGIE 1. Stručná patofyziologie jater 1.1. Struktura jater
Játra jsou nepárový orgán uložený pod pravou kopulí brániční. Z anatomického hlediska se dělí na větší pravý a menší levý lalok jaterní; toto dělení odpovídá též větvení portální žíly. Z hlediska chirurgického je významnější Couinaudovo dělení jater na segmenty, kterých je celkem 8 a podle nichž se provádějí jaterní resekce. Pod mikroskopem je dobře patrna zdánlivě lalůčkovitá struktura jater. Jaterní lalůček (lobulus) je ohraničen přiléhajícími portálními poli a v jeho středu se nachází centrální žíla. V moderní hepatologii byla však tato stará, na morfologickém vzhledu založená koncepce nahražena koncepcí acinární: jaterní acinus je funkční a morfologická jednotka, tvořená stopkou složenou z větévky portální žíly, jaterní tepny a příslušného žlučovodu obklopenou jaterním parenchymem zásobeným uvedenými cévami. Mikroskopicky je tedy středem jaterního acinu portální pole a jeho periférie je ohraničena centrálními žilami. Acinus je dále dělen na tři koncentrické zóny označované čísly 1 - 3, přičemž zóna 1 je periportální. Toto dělení odpovídá současným poznatkům o metabolické specializaci hepatocytů, dané jejich vzdáleností od portálního pole.
Jaterní sinusoidy přivádějí směs arteriální a portální krve k jaterním trámečkům. Sinusoidy se liší od kapilár chyběním bazální membrány a přítomností Kupfferových buněk. Jejich výstelka je fenestrovaná, což usnadňuje výměnu mezi krví a hepatocyty. Mezera mezi sinusoidem a hepatocytem se nazývá Disseho prostor. Sousedící hepatocyty jsou navzájem spojeny desmosomy a dalšími strukturami, z nichž některé zajišťují metabolickou komunikaci mezi hepatocyty. Mezi sousedícími hepatocyty vznikají žlučové kanalikuly; naléhající část membrány hepatocytu se nazývá kanalikulární membrána. Hepatocyt je velká buňka o průměrném objemu 11000 fl a je tedy více než stokrát větší než erytrocyt.
Větší žlučové cesty se spojují v pravý a levý jaterní žlučovod, které vytvářejí společný jaterní žlučovod. Od odstupu ductus cysticus hovoříme o choledochu, jenž ústí do dvanáctníku Vaterovou papilou. 1.2. Krevní zásobení jater
Játry protéká v klidu asi 25% srdečního výdeje, z toho třetinu poskytuje jaterní tepna a zbytek portální žíla. Tepenná a portální krev se mísí v jaterních sinusoidech. Játra normálně extrahují méně než polovinu přiváděného kyslíku a jeho potřeba nemá vliv na průtok tepenné krve, který však stoupá při omezení průtoku portálního (autoregulace). Naopak při zvýšení tlaku v jaterních žilách průtok jaterní tepnou klesá. Průtok vrátnicovou žilou stoupá zejména po jídle. Krev teče v sinusoidech od portálního prostoru k centrální žíle. Průtok jednotlivými sinusoidy je regulován vtokovými a výtokovými sfinktery. Játra slouží jako významná zásobárna krve (kapacitní funkce jater), neboť obsahují 10 - 15% celkového krevního objemu.
V Disseho prostorech vzniká lymfa, která je odváděna lymfatickými kapilárami a většími lymfatickými cévami k jaternímu hilu a dále do ductus thoracicus. 1.3. Jaterní funkce
Nesčetné funkce jater lze z didaktických důvodů rozdělit na funkce exkreční, biotransformační, syntetické, regulační a imunologické, přičemž je zřejmé, že v řadě případů se tyto skupiny překrývají. Základem jaterní exkrece je tvorba žluči. 1.3.1. Tvorba žluči
Tvorba žluči játry je aktivní proces, při němž se spotřebovává energie. Asi 60% žluči vzniká v důsledku sekrece žlučových kyselin kanalikulární membránou hepatocytu (část tvorby žluči závislá na žlučových kyselinách), zbytek je na sekreci žlučových kyselin nezávislý a je podmíněn zejména kanalikulární sekrecí bikarbonátu. Voda a ostatní složky žluči jsou secernovány převážně pasivně v důsledku osmotického gradientu. Na 1 ?mol secernovaných žlučových kyselin připadá asi 10 ?l vody. Dalšími kvantitativně významnými složkami žluči jsou sodík, chloridy, cholesterol, konjugovaný bilirubin, fosfolipidy a proteiny, zejména imunoglobuliny třídy IgA. Celkem vyprodukují játra zdravého člověka asi 600 - 1000 ml žluči za 24 hodin. Jaterní žluč je dále modifikována sekrecí některých látek a vody epitelem žlučových cest a resorpcí vody ve žlučníku, kde se žluč zahušťuje asi pětkrát. Ačkoliv malé množství žluči odtéká do střeva prakticky trvale, hlavním podnětem pro tok žluči je podání potravy, v jehož důsledku dochází k evakuaci žlučníku a současné relaxaci Oddiho svěrače. Tyto procesy jsou řízeny jemnou souhrou humorálních a nervových mechanismů, jejichž porucha se projevuje biliární dyskinézou a dyspepsií.
Nadměrným ztrátám žlučových kyselin v důsledku sekrece žluči brání jejich enterohepatální cirkulace. Žlučové kyseliny jsou aktivně vstřebávány v distálním ileu, přiváděny portální krví k játrům a znovu secernovány na biliárním pólu hepatocytu. Kromě aktivního transportu v ileu jsou žlučové kyseliny vstřebávány i pasivně po celé délce tenkého střeva, tento mechanismus je však kvantitativně málo významný. Každá molekula žlučové kyseliny projde enterohepatální cirkulací asi šestkrát denně.
Z mechanismu cirkulace žlučových kyselin vyplývají i možnosti její poruchy při patologických procesech postihujících terminální ileum, např. při Crohnově chorobě nebo v důsledku resekce tenkého střeva. Omezené vstřebávání žlučových kyselin v těchto situacích je hlavní příčinou charakteristických průjmů. Naopak zásahu do enterohepatální cirkulace žlučových kyselin se využívá i terapeuticky: perorálním podáváním nevstřebatelných syntetických pryskyřic (cholestyramin, colestipol), které na sebe váží žlučové kyseliny a vedou tak k jejich eliminaci z organismu, je enterohepatální cirkulace žlučových kyselin porušena a játra je pak musí zvýšenou měrou syntetizovat de novo. Protože výchozím metabolitem pro syntézu žlučových kyselin je cholesterol, využívá se popsaného léčebného postupu při hypercholesterolémii. Další indikací k přerušení enterohepatální cirkulace žlučových kyselin pomocí sorbentů je cholestatické svědění, v jehož patogenezi hrají žlučové kyseliny nepopiratelnou, byť dosud neúplně objasně
Anotace
Povinně volitelný jednosemestrový kurz určený pro 4. ročník.