IIC - 6. GIT a břišní potíže

Sylabus

Gastrointestinální a břišní potíže rozšířený syllabus kurzu č. 6 pro modul IIC, III. - IV. ročník magisterského curricula lékařství 3. LF UK

J. Horák, J. Fanta

Seznam užitých zkratek:

Dd diferenciální diagnóza

Def definice

Dg diagnóza

Et etiologie

Ki kontraindikace

Lab laboratorní nález

Sy symptomatologie

Th terapie 1. Úvod - Vymezení problému, definice, klinický význam

Gastrointestinální trakt a další orgány dutiny břišní mohou být zdrojem velmi četných subjektivních i objektivních potíží nemocného. Příčiny těchto potíží mohou být funkční, tj. bez prokazatelné morfologické či biochemické příčiny, nebo organické, kde můžeme vyvolávající příčinu prokázat. Onemocnění gastrointestinálního traktu a dalších orgánů dutiny břišní zasahují do řady klinických oborů (gastroenterologie a hepatologie, nefrologie, chirurgie, urologie, gynekologie a porodnictví, onkologie, infekční choroby, ale též angiologie, revmatologie, hematologie, endokrinologie a další). Svou klinickou závažností pokrývají celou škálu od potíží převážně subjektivních, které sice zhoršují kvalitu života postižených, avšak nevedou k prokazatelným následkům či dokonce ohrožení života (např. dráždivý tračník) až k dramatickým situacím s vysokou mortalitou (např. difúzní peritonitida, akutní jaterní či ledvinné selhání). Správný a kvalifikovaný přístup lékaře musí vést k co nejrychlejšímu stanovení diagnózy, zavedení účinné léčby, odstranění rizikových a komplikujících faktorů, dále pak určení potřebných preventivních opatření a stanovení prognózy. Přitom musí lékař získat důvěru a spolupráci nemocného, nezbytnou zejména u chronických chorob a v neposlední řadě musí přihlížet i k ekonomickým aspektům své činnosti. Sladit všechny uvedené požadavky je v praxi často velmi obtížné; přesto se jedná o imperativ, kterému musíme za všech okolností v co nejvyšší možné míře dostát. 2. Hlavní gastrointestinální a břišní potíže 2.1. Dysfágie a pálení žáhy 2.1.1. Definice a klinický obraz

Dysfágie znamená obtížné polykání potravy, odynofágie bolestivé polykání. 2.1.2. Etiologie a patofyziologie

- anatomie jícnu ? viz učebnice anatomie

- fyziologie polykání

Polykání začíná volní (orální) fází, během níž je sousto potravy posouváno do faryngu jazykem. Sousto (bolus) pak aktivuje mimovolní (hltanovou a jícnovou) fázi neboli polykací reflex. Ten slouží k zajištění průchodu potravy hltanem a jícnem a současně zabraňuje jejímu vstupu do dýchacích cest. Když sousto vstupuje do hltanu, kontrakce horního jícnového svěrače vyvolává peristaltickou vlnu, která posouvá sousto jícnem do žaludku. Současně se otevírá dolní jícnový svěrač, který tak umožňuje vstup sousta do žaludku.

Dysfágie způsobená velkým soustem nebo zúžením lumina ezofagu se nazývá mechanickou dysfágií, zatímco dysfágie vyvolaná poruchou svalové koordinace či slabostí peristaltiky se nazývá motorickou dysfágií. Horní část jícnu je tvořena příčně pruhovaným svalstvem inervovaným z n. vagus. Příslušné motorické neurony jsou cholinergní a excitační. Motorická dysfágie hltanu může být důsledkem neurosvalových poruch vyvolávajících svalovou paralýzu, současné neperistaltické kontrakce nebo ztráty otevírací funkce horního jícnového svěrače. Klinické projevy hltanové dysfágie obvykle zastiňují poruchu funkce cervikálního jícnu.

Svalstvo hrudní části jícnu a dolního jícnového svěrače je hladké a je inervováno vlákny vagu a neurony z plexus myentericus Auerbachi. Meissnerův plexus submucosus má v jícnu omezený význam. Vagové dráhy tu jsou jak excitační (mediátor acetylcholin), tak inhibiční (mediátor oxid dusnatý). Dysfágie vzniká, je-li peristaltika slabá či nefunkční (např. u sklerodermie) nebo když se dolní jícnový svěrač neotevře, jak je tomu u achalázie.

Orofaryngeální dysfágie (orofaryngeální paralýza)

- etiologie: myasthenia gravis, polymyositis, cévní příhody mozkové

- příznaky: dysfágie, vytékání potravy nosem, aspirace potravy

- pomocná vyšetření: - rtg - polykací akt - porucha orální fáze polykání, aspirace

Jícnová dysfágie

- primární poruchy motility: achalázie, jícnový spazmus

Achalázie

Def: motorická porucha hladkého svalstva jícnu, dolní jícnový svěrač nerelaxuje při polykání

- způsobena zánikem intramurálních neuronů v distální části jícnu (plexus myentericus)

- primární - příčina nejasná

- sekundární - infiltrující karcinom, lymfom aj.

Sy: dysfágie, regurgitace potravy, bolesti na hrudi komplikace: aspirace

Dg: nativní snímek hrudníku - chybění žaludeční bubliny, někdy je vidět dilatovaný jícen s hydroaerickým fenoménem

- Polykací akt: - nemocný polyká rtg kontrastní kaši a průběh aktu je sledován ve vzpřímené i horizontální poloze. Bočné snímky jsou nezbytností. Pro posouzení polykacího aktu je rtg vyšetření nenahraditelné. Dobře znázorňuje zejména stenózy jícnu, divertikly a hiátovou hernii. U achalázie se nachází ztráta peristaltiky distálního jícnu a jeho zúžení, nad nímž je jícen dilatován.

Th: U achalázie jícnu je vhodné podávat kašovitou dietu. farmakoterapie: Pasáž jícnem zlepšují nitráty (nitroglycerin sublinguálně do 0,5 mg nebo isosorbid dinitrát 10 - 20 mg) před jídlem per os. Anticholinergika jsou obvykle neúčinná. mechanická dilatace endoskopické výkony operace ? myotomie - princip spočívá v protnutí svaloviny stěny jícnu až ke sliznici v místě kardie v rozsahu 5 cm. Výsledek je okamžitý a 100%.

Jícnový spazmus

Def: motorická porucha hladkého svalstva jícnu, nekoordinované mnohočetné kontrakce

- příčina nejasná, histologicky se nachází ložisková degenerace nervových výběžků

Sy: retrosternální bolest trvající několik sekund až minut, která může imitovat anginózní bolest nebo refluxní ezofagitidu, dysfágie

Dg: rtg jícnu - nekoordinované simultánní kontrakce jícnu, až obraz vývrtkovitého jícnu, dolní jícnový svěrač se otvírá normálně

Th: nitroglycerin sublinguálně, isosorbid dinitrát p.o., nifedipin před jídlem

- sekundární poruchy motility: benigní stenózy, nádory, jícnové prstence, útlak zvnějšku

Dg: rtg, endoskopie

Th: dle etiologie

- sklerodermie: slabost dolních dvou třetin jícnu, inkompetence dolního jícnového svěrače

Sy: dysfágie po pevné stravě, vleže může být i po tekutinách, někdy pálení žáhy rtg: dilatace a ztráta peristaltiky distálního jícnu

Th: neúčinná, lze léčit pouze refluxní ezofagitidu

- globus hystericus (pharyngeus)

Sy: trvalý pocit sousta v hrdle, polykání bez problémů rtg nález normální

Th: psychoterapie 2.1.3. Diagnóza a diferenciální diagnóza

- anamnéza: Správně odebraná anamnéza dovoluje vyslovit podezření na dysfágii u více než 80% nemocných. Pokud vyvolává potíže pouze pevná strava, jedná se o mechanickou dysfágii s nepříliš zúženým luminem. Pokud je dysfágie vyvolávána i tekutinami, jedná se o pokročilou stenózu. Naopak u motorické dysfágie při achalázii a difúzním jícnovém spazmu má nemocný od počátku stejné potíže s polykáním pevné stravy i tekutin. Nemocní se sklerodermií mají po pevné stravě dysfágii nezávislou na poloze a po tekutinách dysfágii pouze vleže, nikoliv však vstoje.

Zobrazovací a další pomocné diagnostické metody:

Rtg ? viz výše

Ezofagoskopie: přináší výhodu přímého pozorování sliznice jícnu s možností odběru bioptického či cytologického materiálu. Umožňuje diagnózu Barrettova jícnu, jícnových varixů, stenózy jícnu, ezofagitidy, divertiklů, hiátové hernie a jícnových vředů.

Manometrie jícnu: provádí se současná registrace tlaku v různých částech jícnu pomocí tlakových senzorů.

Manometrie horní části jícnu dovoluje rozlišit mezi dysfágií pocházející z postižení CNS, primárním postižením svalstva hltanu a krikofaryngeální dystonií.

Manometrie dolního jícnu umožňuje diagnózu achalázie, jícnových spazmů a dalších poruch. pHmetrie jícnu ? uplatňuje se v diagnostice gastroezofageálního reflexu.

Perfúzní (Bernsteinův) test s 0,1N HCl je pozitivní u refluxní ezofagitidy.

Diferenciální diagnóza: stenokardie. pleuritida, perikarditida, vertebrogenní potíže 2.1.4. Léčba

- léčba základní choroby

- dle potřeby výživa sondou či gastrostomií (komplikace: aspirace)

- farmakoterapie ? viz výše

- dilatace

- endoskopické výkony

Novou léčebnou možností u achalázie jícnu je lokální injekce botulotoxinu A. Jedná se o protein o 1296 aminokyselinách, strukturálně rozložených mezi jeden lehký a jeden těžký řetězec. Botulotoxiny (rozlišují se typy A - F) selektivně brzdí vyplavování acetylcholinu z cholinergních nervových zakončení na svalových destičkách. Výsledkem je ireverzibilní chemická denervace příslušných svalových vláken. V důsledku regeneračních pochodů se však po přibližně třech měsících začíná znovu objevovat svalová funkce a za další tři měsíce obvykle dochází k její úplné restituci. Při klinickém použití však trvá léčebný efekt i několikanásobně déle, pro tuto skutečnost není tč. uspokojivého vysvětlení. Komerčně jsou dostupné lyofilizované preparáty Botox a Dysport. Jejich významným nedostatkem je vysoká cena a skutečnost, že po naředění fyziologickým roztok

Anotace

Kurz 6 modulu IIC (Gastrointestinální a břišní potíže) seznámí studenta s typickými projevy nejčastějších gastrointestinálních potíží a vysvětlí podstatu základních gastrointestinálních příznaků a syndromů. Student se naučí indikovat pomocná laboratorní vyšetření i zobrazovací metody a obeznámí se s interpretací jejich výsledků.

Důraz je kladen na patofyziologii studovaných dějů a jejich patologický podklad. Zmíněny jsou také základní terapeutické postupy.

Přiměřeným způsobem je probrána i syndromologická diferenciální diagnostika a odhad prognózy jednotlivých stavů.