Abstrakt
Aktivace primární hemostázy je rozhodujícím momentem vzniku aterotrombotických příhod: infarktu myokardu, CMP a řady dalších akutních stavů. Protidestičková léčba proto hraje důležitou úlohu v profylaxi kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod.
Inhibice destičkových funkcí lze docílit na řadě úrovní, jednou z cest je blokáda receptorů pro adenosin difosfát (ADP) typu P2Y12. K léčbě jsou v současné době dostupné ireverzibilní blokátory těchto receptorů - clopidogrel, ticlopidin či prasugrel nebo blokátory reverzibilní - ticagrelor.
Z pohledu široké dostupnosti, příznivých farmakoekonomických parametrů, bezpečnosti i nejlépe dokumentovaném účinku v plejádě indikací, je nejvíce rozšířena léčba clopidogrelem. Inhibice ADP receptoru typu P2Y12 vede v trombocytu k útlumu aktivace a uvolnění řady působků i k blokádě vlastní agregace a vytvoření destičkového trombu.
Clopidogrel je podáván jako proléčivo. Jeho aktivace na účinný metabolit je relativně komplikovaná a vzhledem k polymorfismu některých kroků je nutno počítat se sníženým účinkem (rezistencí) asi u 30 % léčených nemocných.
Z těchto důvodů je u nemocných s vysokým rizikem trombotického uzávěru tepenného řečiště vhodné podávání clopidogrelu v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou (ASA). Tato duální protidestičková léčba je zlatým standardem profylaxe trombotických komplikací v profylaxi kardiovaskulárních příhod.
Je indikována u nemocných v prvním roce po akutní koronární příhodě typu nestabilní anginy pectoris či infarktu myokardu bez elevace úseku ST (příhody non STEMI), u stavů po koronární angioplastice (v rámci akutní revaskularizace při akutní koronární příhodě či po implantaci stentu), při fibrilaci síní k prevenci tromboembolické mozkové příhody u nemocných s vyšším rizikem a současně netolerujících antikoagulační léčbu warfarinem nebo k profylaxi recidivy trombotické okluze arteriovenózních spojek. Vedle duální protidestičkové léčby je možno užít clopidogrel u nemocných s intolerancí či s kontraindikací ASA po infarktu myokardu, po cévní mozkové příhodě či při přítomnosti ischemické choroby dolních končetin.
Od léčby clopidogrelem v monoterapii je možno očekávat pokles výskytu či recidivy aterotrombotických příhod asi o čtvrtinu a jeho přidání k ASA sníží riziko asi o pětinu