Rutinní kombinace duální protidestičkové léčby s inhibitory protonové pumpy - nevyléváme vaničku i s dítětem?
Abstrakt
Antitrombotická léčba přináší zvýšené riziko krvácení, obávané je zejména krvácení do trávicího traktu. Často proto podáváme souběžně s protidestičkovou léčbou i inhibitory protonové pumpy (IPP), které riziko krvácení snižují. Jak práce sledující destičkové funkce, tak meta-analýzy klinických studií ukazují na nižší efekt protidestičkové léčby při komedikaci klopidogrelu, kyseliny acetylsalicylové (ASA) či duální léčby s IPP.
Při léčbě klopidogrelem je relativní shoda prací testujících agregabilitu trombocytů při léčbě metodami in vitro, že současné podání IPP snižuje bioaktivaci klopidogrelu a stoupá podíl stále aktivních trombocytů při léčbě. Klinický význam těchto prací není dořešen.
Meta-analýzy převážně observačních či post-hoc hodnocených studií ukazují významný nárůst závažných aterotrombotických příhod při současném podávání duální protidestičkové léčby s IPP. Nicméně jediná prospektivní kontrolovaná studie tento nález nepotvrdila.
Bohužel pro řadu výhrad ke studii (malá statistická síla, speciální léková forma aplikace klopidogrelu s omeprazolem či enterosolventní forma ASA) nelze závěr o nevýznamnosti interakce obecně přijmout. Z právního hlediska stále platí varování regulačních orgánů před kombinací klopidogrelu s IPP.
Daleko méně se uvažuje o negativní interakci IPP s kyselinou acetylsalicylovou. Jak výrazně snížená dostupnost ASA při vzestupu pH v žaludku vlivem IPP, tak deacetylace ASA esterázami ve střevě výrazně omezují nabídku účinné acetylsalicylové kyseliny v cirkulaci, zejména v portálním oběhu.
Pro význam snížení protidestičkového účinku ASA po podání IPP svědčí i výsledky retrospektivních analýz sekundárně preventivních studií u nemocných neléčených klopidogrelem, ale pouze ASA. Nárůst závažných vaskulárních příhod o více než 40 % u nemocných léčených ASA však bude nutno ověřit studiemi prospektivními.
Neujasněná situace významu lékové interakce IPP s duální protidestičkovou léčbou by měla vést ke zdrženlivosti v plošné, rutinní aplikaci této komedikace u nemocných po akutních koronárních příhodách či koronárních intervencích.