Videoasistovaná revaskularizace myokardu z levostranné minitorakotomie s použitím automatického konektoru Symmetry'TM'
Abstrakt
Cíl práce: Zavedení nové metody videoasistované vícenásobné přímé revaskularizace myokardu z levostranné minitorakotomie (LAST - Left Anterior Small Thoracotomy) s použitím automatického konektoru centrálních anastomóz Symmetry TM (St. Jude Medical ATG, Inc., St.Paul, MN) u nemocných indikovaných k reoperaci bypassů věnčitých tepen nebo s patologickými stavy sternální kosti a pro kosmetický efekt submamárního řezu u žen.
Metoda: Od zári 2001 do konce února 2002 podstoupilo 15 nemocných s postižením tri tepen operaci z LAST pristupu s videoskopickou konstrukcí centrálních anastomóz pomocí konektoru Symmetry TM portálními vstupy a s použitím mimotělního oběhu (MO) zavedeného z trisla bez kardioplegické zástavy. Operováno bylo 9 mužů a 6 žen průměrného věku 68,7 let a průměrné ejekční frakce (EF) 58,2 %.
V sedmi případech se jednalo o reoperaci aortokoronárních bypassů, 2 nemocní s mnohočetným myelomem (morbus Kahler) měli křehkou a kavernózně změněnou sternální kost, všech 6 žen si přálo menší kožní řez pod prsem. Kritériem pro vyloučení uvedeného postupu bylo výrazné aterosklerotické postižení ascendentní aorty, postižení tepen v aortoilické oblasti a postižení jedné nebo dvou věnčitých tepen, vhodné k miniinvazivní revaskularizaci bez MO. 14 nemocných se podrobilo kontrolnímu angiografickému vyšetření průchodnosti štěpů před propuštěním.
Výsledky: Celkový počet distálních anastomóz na jednoho pacienta byl 3,13 ± 0,6, střední doba MO byla 112 ± 34 minut a průměrná doba operace 186 ± 52 minut. Krevní ztráty dosahovaly průměrně 425 ml za 24 hodin bez nutnosti revize pro krvácení. 11 (73 %) nemocných podstoupilo ultra fast track protokol s extubací na operačním sále.
Průměrná doba pobytu na pooperačním oddělení byla 8,6 hodin a celková doba hospitalizace 5,5 dne, nikdo z operovaných nezemřel. Peroperační ischemie myokardu nebyla pozorována, jednou jsme zaznamenali nově vzniklou fibrilaci síní.
Při angiografické kontrole jsme objevili 6 (13,6 %) zúžení a uzávěrů u 44 kontrolovaných přemostění. Závěr: Alternativní pristúp snižuje riziko poranění srdce během reoperace a nebezpečí poruchy hojení sternotomické rány u nemocných s patologickými stavy sternální kosti, s kontaminací okolní tkáně (např. při tracheostomii) či maligním onemocněním.
Kosmetický efekt submamárního řezu, malá incize v třísle a endoskopický odběr v. saphena by měl být brán v úvahu při elektivní přímé revaskularizaci myokardu u žen. Přemostování věnčitých tepen za asistence optiky, z minitorakotomie a s automatickým konektorem centrálních anastomóz se zdá být bezpečnou alternativou standardní sternotomie, jen s metodologickým nikoliv anatomickým nebo funkčním omezením.