Abstrakt
Úvod: Symptomatická koarktace aorty v novorozeneckém věku (nCOA) je kritická srdeční vada vyžadující urgentní chirurgický výkon. Rekoarktace aorty je reziduální zúžení v místě anastomózy s neinvazivně měřeným systolickým gradientem mezi horními a dolními končetinami vyšším než 20 mm Hg.
Při podezření na rekoarktaci aorty na základě klinického vyšetření (hypertenze, oslabené pulsy a nižší tlak na dolních končetinách) potvrdíme diagnózu pomocí echokardiografie, u větších dětí případně doplněnou angiografií, CT nebo magnetickou rezonancí. Přehled pacientů a výsledky: Analyzovali jsme celkem 323 pacientů, kteří v letech 1978-2004 byli operováni pro koarktaci aorty v novorozeneckém věku.
Ve 225 případech (69,6 %) byla koarktace aorty sdružena s jinou vrozenou intrakardiální vadou, nejčastěji s defektem komorového septa, transpozicí velkých arterií nebo aortální stenózou. Všech 281 dětí, které byly operovány do roku 2002, jsme retrospektivně sledovali.
Analyzovanými rizikovými faktory vzniku rekoarktace byly věk a hmotnost při operaci, výskyt přidružených srdečních vad, anatomie oblouku a isthmu aorty a způsob rekonstrukce aorty. Prospektivně jsme analyzovali všech 42 novorozenců operovaných pro koarktaci aorty v letech 2003-2004.
U nich jsme sledovali navíc růst jednotlivých segmentů aorty a hodnotili histologické nálezy resekovaných preparátů aorty. Celkový výskyt rekoarktace aorty u dětí operovaných v novorozeneckém věku pro koarktaci aorty v letech 1978-2004 tvořil 18,5 % (55/296).
U 296 nemocných, kteří přežili časné pooperační období (21 dnů) s dobou sledování od 6 dní do 17,5 roku, jsme mnohočetnou logistickou regresí testovali rizikové faktory pro vznik rekoarktace (tabulka I), ale neidentifikovali jsme žádný významný nezávislý prediktor. U pacientů operovaných v letech 2003-2004, s rekoarktací nebo bez rekoarktace aorty, nebyl nalezen rozdíl v histologické stavbě peroperačně resekovaných preparátů aorty ani rozdíl v růstu jednotlivých segmentů aorty.
U 30 pacientů byla rekoarktace aorty řešena balonkovou angioplastikou, 17 pacientů bylo v odstupu jednoho měsíce až 14 let po původní operaci reoperováno, z toho 4 po předchozí angioplastice. U 7 pacientů jsme provedli resekci rekoarktace s přímou anastomózou aorty, u 4 pacientů plastiku rekoarktace goretexovou záplatou nebo záplatou ze stěny homograftu, ve 3 případech jsme provedli reverzní Waldhausenovu plastiku pomocí levé podklíčkové tepny, v jednom případě extraanatomický bypass, v jednom případě resekci rekoarktace a náhradu isthmu aorty cévní protézou a v jednom případě resekci rekoarktace a anastomózu s reverzní Waldhausenovou plastikou.
Mortalita reoperací byla 0%. Aktuariální pravděpodobnost přežití po operaci nCOA v letech 1978-1990 byla 42,2 % +- 10,7 % (průměr +- SEE), v letech 1991-2004 stoupla na 84,1 % +- 2,5 %, p < 0,001.
Pravděpodobnost přežití po operaci nCOA bez reintervence pro rekoarktaci v letech 1978-1990 byla 32,1 % +- 6,7 %, v letech 1991-2004 stoupla na 65,9 % +- 3,6 %, p < 0001. Závěr: Operace symptomatické koarktace v novorozeneckém věku se stala rutinní metodou s velmi dobrými výsledky a dobrou prognózou.
Upřednostňujeme resekci koarktace s přímou anastomózou aorty. Výskyt rekoarktace aorty v průběhu let klesá, pro její vývoj nebyl identifikován žádný nezávislý rizikový faktor.
Rekoarktaci aorty řešíme primárně balonkovou angioplastikou, při jejím neúspěchu indikujeme reoperaci, která má i přes složitost a náročnost velmi dobré výsledky s nulovou mortalitou.