Radikální resekce u nemocných s karcinomem hlavy pankreatu. Retrospektivní analýza přežívání u souboru 307 nemocných
Abstrakt
Úvod: Ve výskytu karcinomu pankreatu stojí Česká republika na předním místě na světě. Karcinom pankreatu je u nás na čtvrtém pořadí příčin úmrtí na maligní onemocnění.
Resekční výkon je jedinou současnou léčebnou metodou, která je potencionálně kurabilní a signifikantně prodlužuje život nemocného. Cíl: Zhodnotit morbiditu, mortalitu a přežívání u nemocných po radikálním a paliativním výkonu u nemocných s karcinomem hlavy pankreatu.
Metoda a soubor nemocných: K výkonu jsme indikovali nemocné, u kterých byl na základě předoperačního stagingu předpokládán: 1 - radikální resekční výkon, tj. pacienti ve stadiu I, II, 2 - paliativní resekční výkon - nemocní ve stadiu III či IVa bez předoperačně zjištěné angioinvaze. Do této skupiny byli zařazeni nemocní s peroperačním nálezem angioinvazivity do portomezenterického žilního povodí vyžadující resekci části žíly. 3 - paliativní spojkový výkon tam, kde byl předpoklad delšího přežití.
Radikálním resekčním výkonem byla proximální pankreatoduodenektomie (PDE) s ponecháním pyloru podle Traverso-Longmire s lymfadenektomií v rozsahu N1-2. s rekonstrukcí na exkludovanou kličku jejunální. Stejně jsme postupovali i v případě paliativní resekce.
Získané údaje jsme statisticky vyhodnotili pomocí Logrankova testu. Od 5/1998 do 12/2006 jsme ošetřili celkem 307 nemocných s karcinomem pankreatu a Vaterské papily. 242 pacientů mělo karcinom lokalizovaný na oblast hlavy pankreatu, u 65 se jednalo o tělo a kaudu slinivky.
Resekční výkon jsme u karcinomu hlavy provedli u 78 nemocných: 46 mužů, 32 žen, průměrného věku 63,5 roků s mediánem 64 let. Výkon spojkový jsme provedli u 109 a exploraci u 55 nemocných.
Výsledky: Operační výkon, vyjma skupinu 55 nemocných s provedenou explorací, byl proveden u 187 pacientů. Z celkového počtu 78 PDE jsme resekci provedli ve stadiu I a II u 22, ve stadiu III u 41 nemocného.
Ve skupině 63 radikálně resekovaných exitovali 2 nemocní: první pacient při multiorgánovém selhání, druhý pacient pro nekrotizující pooperační pankreatitidu. Ve skupině 15 paliativních resekcí jsme ztratili 3 nemocné. 10 nemocných zemřelo v časném pooperačním období po paliativní spojce.
Celkově jsme ztratili v časném pooperačním období 15 nemocných, tj. 8 %. Po resekčním výkonu zemřelo 5 nemocných, tj. 6,4 %, po radikální resekci 3 %.
U paliativně resekovaných jsme ztratili 3 nemocné. V časném pooperačním období jsme komplikaci pozorovali u 44 nemocných: u 6 nemocných se jednalo o insuficienci pankreatojejunoanastomózy, 5x hepatikojejunoanastomózy, 5x o akutní pooperační pankreatitidu, 10x o nitrobřišní absces, 19x o infekci v ráně s následkem sekundárního hojení a 33x o komplikace kardiopulmonální.
U 19 nemocných (43 % ze všech komplikací) jsme provedli chirurgickou revizi. 60, resp. 29,5 a 39,5 % pacientů v I, resp. II a III stadiu onemocnění přežívá 3 roky, ve IVa stadiu 15,6 % a ve IVb stadiu pouze 10,5 %.
Signifikantní je rozdíl mezi přežíváním pacientů v I, II a III stadiu oproti pacientům ve stadiu IV (p < 0,005). Není signifikantní rozdíl v přežívání u nemocných po radikální či paliativní resekci po uplynutí 3 let, nicméně od 3 měsíce do konce 2. roku signifikantně přežívá větší procento pacientů po radikální resekci (p < 0,05).
Signifikantně déle přežívají pacienti po radikální resekci ve srovnání s paliativní resekcí a BDA v průběhu prvních 36 měsíců (p < 0,05). Srovnání přežívání pacientů po radikální a paliativní resekci je ovlivněno malým počtem pacientů s provedenou paliativní resekcí (n = 15), kdy po uplynutí 9. měsíce se procento přežívání do konce 3. roku již neliší.
Signifikantní rozdíl je v přežívání nemocných po resekčním výkonu oproti exploraci (p < 0,05). V naší sestavě nelze hodnotit rozdíl v přežívání pacientů po paliativní resekci a provedenou BDA pro nehomogenitu nemocných.
Závěr: Radikální PDE pro karcinom hlavy pankreatu vede k signifikantně delšímu přežívání nemocných ve srovnání s paliativní spojkou. Pacient operovaný ve stadiu I,II a III signifikantně déle přežívá než pacient operovaný ve stadiu IV.