Získaná aplastická anémie v dětském věku - dlouhodobé výsledky a rizika kombinované imunosupresivní léčby antithymocytárním globulinem a cyklosporinem A
Abstrakt
Získaná aplastická anémie (AA) je onemocnění, v jehož patogeneze hrají klíčovou roli autoagresivní mechanismy. Pro pacienty, kteří nenaleznou dárce pro prioritní transplantaci kostní dřeně od HLA identického sourozence, je kombinovaná léčba antithymocytárním globulinem (ATG) a cyklosporinem A (CsA) léčebnou alternativou první volby.
Limitující je dosažení léčebné odpovědi jen v 60-70 % případů, cca 30 % výskyt relapsů a 10-20 % riziko klonální evoluce: paroxysmální noční hemoglobinurie (PNH) myelodysplastický syndrom, akutní myeloidní leukemie (MDS/ADL). Cílem naší práce je zhodnocení dlouhodobých výsledků léčby aplastické anémie u dětí se zaměřením na účinnost a komplikace imunosupresivní léčby (IST).
V období 1996-2009 bylo v ČR diagnostikováno celkem 72 dětí s aplastickou anémií ve věku 1,6-17,9 (medián 10,5) roku, z nichž 18 bylo primárně indikováno k MSD-SCT, 54 podstoupilo imunosupresivní léčbu. Ve skupině léčených imunosupresí (IST) bylo dosaženo léčebné odpovědi u 76 %pacientů, kumulativní výskyt relapsů byl 22 % a pravděpodobnost odpovědi na opakovanou léčbu ATG/CsA - 75 %.
Celkové přežití (7letý OS) ve skupimě IST (92 ? 3,8 %) je srovnatelné se skupinou primárně transplantovaných (96 ? 3,5 %). Dlouhodobé přežití bez události (7letý EFS) ve skupině IST (58 ? 7,1 %) je významně horší než ve skupině MSD-SCT (92,3 ? 7,4 %).
Transplantace kmenových buněk krvetvorby od alternativního dárce jako záchranná léčba při primárním selhání IST nebo neúspěšné léčbě relapsu je v našem souboru efektivním postupem s 5letým přežitím 80 %. Během dlouhodobého sledování nebylo ve skupině IST zaznamenáno žádné klonální onemocnění typu MDS/AML.
U 7 z 37 monitorovaných pacientů (19 %) byl zachycen klonální vývoj do PNH. U 5 z nich byla PNH symptomatická a to včetně hemolytické/trombotické formy netypické pro PNH/AA syndrom.
Kumulativní incidence PNH po imunosupresivní léčbě je v našem souboru 2,2 % (2 roky), 4,6 % (4 roky) 7,2 % (6 let) a 19,8 % (10 let od jejího zahájení). Naše zkušenosti potvrzují význam ATG v první linii léčby dětské aplastické anémie, umožňující při nízké toxicitě dosažení léčebné odpovědi u tří čtvrtin pacientů.
Z dlouhodobého pohledu není vážnějším rizikem výskyt relapsů, ale oproti předpokladům významné riziko klonálního vývoje PNH včetně symptomatické hemolytické i trombotické formy.