Abstrakt
Podle dostupných pramenů nebyla dosud v literatuře popsána totální spondylektomie C2 se zachováním kořenů, zachováním vertebrálních arterií a krátkou fixací bez okcipitocervikální fúze. U 27letého pacienta se solitární metastázou adenokarcinomu štítné žlázy jsme se rozhodli pro tento radikální operační výkon.
Jako první jsme zvolili zadní operační přístup, pacienta jsme uložili v pronační poloze na standardní operační stůl a vypodloženou hlavu jsme fixovali náplastmi v mírném předklonu horní krční páteře. Řezem ve střední čáře od protuberantia occipitalis externa po spinózní výběžek C7 jsme pronikli k páteři, stavěli obvyklé krvácení a skeletizovali v rozsahu C0-C4. Následně jsme resekovali celou zadní část epistropheu včetně většiny pediklů a celé kloubní výběžky pro skloubení C2-C3.
Oba kořeny C2 jsme zachovali, museli jsme však stavět poměrně masivní krvácení z venózního plexu kolem levého kořenu. V průběhu preparace došlo k poranění durálního vaku v oblasti odstupu levého kořenu, které jsme řešili suturou a krytím tkáňovým lepidlem Tissucol.
Do laterálních mas atlasu jsme zavedli 4mm šrouby technikou podle Harmse a dále 4mm šrouby do kloubních výběžků C3 a C4. Fixační prvky jsme spojili na obou stranách tyčkami s průměrem 3,2 mm a obě strany potom příčným stabilizátorem.
Ke stabilizaci jsme použili instrumentaci Vertex. Odebrali jsme spongiózní štěpy z lopaty kosti kyčelní a provedli mohutnou posterolaterální a zadní dézu C1-C4.
Druhý operační výkon jsme provedli s odstupem 21 dní. Zvolili jsme transorální transmandibulární přístup bez rozpolcení jazyka.
Pacienta jsme uložili v supinační poloze s podložením krku na standardní operační stůl, hlavu jsme fixovali v mírném záklonu náplastmi a zavedli tracheostomii. Kožní řez jsme vedli v červeni rtu obloukovitě uprostřed, dále 2 cm rovně kaudálně a opět obloukovitě přes bradu na krk ve střední čáře.
Na kaudálním konci jsme provedli příčnou incizi ve tvaru obráceného ?T". Následně jsme ve střední čáře skeletizovali mandibulu a osteotomovali ve střední čáře ve tvaru ?Z".
Zavedli jsme rámový rozvěrač Synframe, jedna lopatka rozvírala ústa tlakem na horní zuby, dvě lopatky tlačili na jazyk kaudálně, tak jsme ozřejmili prostor mezi předním obloukem Cl a tělem C4. V mukóze jsme provedli incizi ve tvaru obráceného ?U" a ozřejmili paravertebrální svaly.
Zavedli jsme Casparův rozvěrač, oddělili svaly a skeletizovali C1-C3 laterálně včetně transverzálních výběžků s vertebrálními arteriemi. Na skeletu nebyly patrný patologické změny.
Nejprve jsme odstranili střední část těla C2, kde jsme nenalezli tumor, pouze sklerotickou přestavbu. Následně jsme odfrézovali dolní střední část předního oblouku Cl, vytáhli dens a odřízli ligg. alaria a lig. apicis dentis, dens jsme potom vcelku vyjmuli.
Pokračovali jsme vpravo, ve zdravé části a odstranili část C2 v oblasti atlantoaxiálního kloubu včetně zbytku pediklu a přední část processus transversus až po vertebrální arterii. Zadní část transverzálního výběžku jsme vytočili kolem arterie a rovněž odstranili.
Všechny části byly extrémně tvrdé, sklerotické. Shodně jsme postupovali vlevo, kde jsme nalezli v laterální části C2 pod atlantoaxiálním kloubem gela-tinózní šedavý tumor velikosti 7x10 mm, ostatní části byly opět sklerotické.
Při preparaci kolem kořenu C2 vlevo opět došlo k likvoree, jejíž zdroj jsme nedokázali jednoznačně identifikovat. Místo pravděpodobného otvoru jsme zalili tkáňovým lepidlem Tissucol.
Dále jsme mezi zářez ve spodní části předního obloku Cl a horní krycí plochu těla C3 vzepřeli formonavou klec SynMesh s ostrými okraji, držení bylo velmi dobré, přídatnou fixaci jsme neprováděli. Opět jsme odebrali spongiózní štěpy z lopaty kosti kyčelní a aplikovali je kolem klece laterálně a vpředu mezi předním obloukem atlasu a tělem C3.
Následně jsme sblížili svaly a reparovali mukózní tkáň faryngu. Osteosyntézu mandibuly jsme provedli dvěma dlahami Miniplate System a zajistili dentální dlahou.
Totální spondylektomie C2 se zachováním vertebrálních arterii a kořenů zajištěná pouze krátkou fixaci je extrémní operační výkon vhodný pouze ve výjimečných případech u mladých pacientů s dobrou kvalitou kosti. Vzhledem k možným komplikacím je nutné vždy pečlivě zvážit benefit takového výkonu a navrhovanou terapii pečlivě konzultovat s pacientem.