Abstrakt
Akutní poškození ledvin (AKI) je u hospitalizovaných pacientů běžné. Jeho vývoj výrazně ovlivňuje průběh základního onemocnění a zvyšuje mortalitu pacientů.
Náklady na péči o pacienty s AKI jsou vysoké. Průběh AKI je ovlivnitelný prevencí, časnou detekcí a léčbou.
Systém podporující klinické rozhodnutí (clinical decision support system, CDSS) v elektronické dokumentaci pacienta je jedním z možných mechanismů, které by v určitých aspektech klinického rozhodování u hospitalizovaných pacientů mohly při akutním poškození ledvin pomoci. Opakovaně bylo potvrzeno, že CDSS zvyšuje detekci AKI, d ůkazy o pozitivním vlivu na klinické výsledky pacientů s AKI však chybějí.1 Jedná se o multicentrickou studii všech oddělení pro dospělé pacienty v univerzitní nemocnici Pittsburgh, ve které byl CDSS pro AKI zaveden v říjnu 2013.
Do studie bylo zahrnuto 528 108 pacientů, kteří před hospitalizací nebyli v terminálním stadiu selhání ledvin (ESRD). Byla analyzována data z elektronického nemocničního systému 12 měsíců před implementací CDSS (říjen 2012 až září 2013) a 24 měsíců po zavedení upozornění (říjen 2013 až září 2015).
Do studie byli zařazeni všichni hospitalizovaní pacienti starší 18 let včetně pacientů s funkčním štěpem ledviny, u nichž byl v elektronickém systému záznam alespoň jedné hodnoty koncentrace kreatininu v séru. Vyloučeni byli pacienti s ESRD.
Pro riziko AKI je v systému CDSS brána v potaz pouze hodnota koncentrace kreatininu v séru. Základní hodnota kreatininu představovala nejnižší hodnotu dostupnou v elektronické dokumentaci ve 12 měsících před hospitalizací.
Pokud v dokumentaci nebyl záznam nalezen a pacient neměl anamnézu chronického onemocnění ledvin, byla hodnota spočítána pomocí rovnice MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). Pokud měl anamnézu chronického onemocnění a žádný záznam v elektronické dokumentaci, pak byla za základní hodnotu považována koncentrace kreatininu v séru při přijetí.
CDSS porovnává aktuální koncentraci kreatininu v séru se základní hodnotou. Pokud na základě doporučení Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) (viz níže) je vyhodnoceno riziko AKI, pak se v elektronické dokumentaci vedle dané hodnoty kreatininu objeví okno obsahující: 1) základní hodnotu kreatininu, od které bylo porovnáním s aktuální hodnotou riziko AKI odvozeno; 2) stupeň AKI na základě doporučení KDIGO; 3) informace o nutnosti okamžitého konzilia nefrologa nebo lékaře intenzivisty.
Primárním cílem studie bylo porovnání mortality pacientů s AKI během hospitalizace a délka hospitalizace. Sekundárními cíli bylo množství dialyzačních procedur, počet dní, kdy byla ordinována nefrotoxická medikace, a počet nefrologických nebo intenzivistických konzilií.
Byly provedeny bivariantní analýzy, ve kterých byl použit lineární regresní model s ohledem na korelace jednotlivých parametrů mezi pacienty i uvnitř dané skupiny a multivariantní analýzy adjustované na čas upozornění v období hospitalizace, na Charlsonův index komorbidity, věk, rasu a pohlaví. V následných subanalýzách senzitivity byla porovnávána interní a chirurgická oddělení a provedena primární analýza vždy s vynecháním jednoho centra, aby byl vyloučen vliv jednotlivých nemocnic.
Dále byly provedeny subanalýzy s ohledem na věk (GREATER-THAN OR EQUAL TO 60 let a 0 a 0). Před implementací CDSS bylo hospitalizováno 181 696 pacientů, po implementaci 346 412 pacientů.
Demografická data a komorbidity se v obou kohortách nelišily. Průměrný věk dosahoval 59 +- 20 let, 57 % tvořily ženy, 84 % pacientů bylo bílé rasy.
Akutní poškození ledvin bylo diagnostikováno u 64 512 pacientů (12 %), 20 035 (11 %) v kohortě pre-CDSS a 44 477 (12,8 %) v kohortě post-CDSS. V období pre-CDSS byla mortalita pacientů s AKI 10,2 % oproti 1,5 % u pacientů bez AKI.
V kohortě post-CDSS klesla mortalita pacientů s AKI na 9,4 % (odds ratio [OR] 0,91), zatímco mortalita pacientů bez AKI byla srovnatelná. Průměrná doba hospitalizace u pacientů s AKI klesla z 9,3 na 9,0 dne (p < 0,001), u pacientů bez AKI byla délka hospitalizace stejná (5,3 dne).
V multivariantní analýze kleslo adjustované odds ratio mortality pro pacienty s AKI na 0,76 (95% interval spolehlivosti [CI] 0,70-0,83), délka hospitalizace po adjustaci na výše uvedené proměnné klesla o 1,2 dne u pacientů s AKI po zavedení upozornění CDSS. Vliv CDSS na mortalitu pacientů s AKI byl vyšší na interních než na chirurgických odděleních.
Adjustované OR pro mortalitu bylo 0,56 pro interní pacienty a 0,72 pro chirurgické pacienty. Vliv CDSS na délku hospitalizace byl naopak silnější pro chirurgická oddělení než pro interní pacienty.
Význam upozornění na mortalitu se více projevil u pacientů starších 60 let (OR 0,75) oproti pacientům mladším 60 let (OR 0,87). Mortalita pacientů s AKI se nelišila s ohledem na Charlsonův index.
Přestože AKI bylo v post-CDSS kohortě zachyceno častěji, nutnost dialýzy u pacientů s akutním postižením ledvin klesla (6,7 % pre-CDSS vs. 4,0 % post-CDSS, adjustované OR 0,66). Počet dní, kdy měli pacienti předepsány inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI), lehce klesl (1,34 dne na pacienta v pre-CDSS vs. 1,25 v post-CDSS, p < 0,0001), intravenózní podání kontrastní látky kleslo o 45 % u pacientů s AKI v kohortě post-CDSS.
Zvýšil se počet dní, kdy byli pacienti s AKI exponováni nesteroidním antiflogistikům, o 2 % (p < 0,01). Po implementaci CDSS byl zaznamenán pokles počtu nefrologických konzilií u pacientů s AKI (30,5 % vs. 26,9 %) a rovněž nižší počet intenzivistických konzilií (1,5 % vs. 0,8 %, p < 0,0001).