Abstrakt
Cíl: Provést analýzu rizik, která by mohla vzniknout při ordinacích analgetik a při zaznamenávání jejich podání. Design: Ad-hoc šetření, obsahová analýza zdravotnické dokumentace, posouzení rizik týmem expertů.
Metodika: Šetření probíhalo v krajské nemocnici, na odděleních, kde jsou hospitalizováni dospělí pacienti po operačních výkonech. Byla provedena FMEA procesů v oblasti ordinací analgetik, které byly popsány při auditu, který předcházel této analýze.
Výsledky auditu byly pro tým expertů inspirací k výběru částí procesu pro FMEA. Vybrány byly ordinace analgetik a záznamy jejich podání v souvislosti se vznikem specifické potřeby ze strany pacienta (podmíněná ordinace analgetik), u kterých by se dal očekávat výskyt medikačního pochybení.
Výsledky: Expertní tým stanovil rizika od nízkého až po vysoké. Jako nejméně rizikovou označil záměnu matematických znamének v ordinaci léčiva, za nejvíce rizikovou nespecifikované množství ordinovaného Morphinu.
Závěr: Metodu FMEA lze použít pro hodnocení rizik při ordinacích analgetik a zaznamenávání jejich podání, ale je třeba ji doplnit jinou metodou zohledňující lidský faktor a je třeba zodpovědně vybírat odborníky posuzující rizika.