Role ultrazvuku ve stagingu zhoubného nádoru děložního hrdla (doporučení Evropské onkogynekologické, radiační a patologické společnosti)
Abstrakt
Cíl studie: V roce 2018 Evropská společnost pro gynekologickou onkologii (ESGO), Evropská společnost pro radioterapii a onkologii (ESTRO) a Evropská společnost pro patologii (ESP) společně vypracovaly klinicky relevantní doporučení založené na recentních vědeckých datech s cílem standardizovat a zlepšit kvalitu léčby u žen se zhoubným nádorem děložního hrdla. Doporučení rovněž zahrnují racionální přístup k diagnostice a stagingu onemocnění.
Typ studie: Přehledový článek. Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze.
Metodika: Literární přehled prací, které se staly podkladem mezinárodního doporučení racionální diagnostiky a stagingu zhoubného nádoru děložního hrdla. Výsledky: V souladu s těmito doporučeními je gynekologické vyšetření s odběrem biopsie vhodné pouze ke stanovení diagnózy zhoubného nádoru, nikoliv rozsahu onemocnění.
Stanovení rozsahu onemocnění a prognostických parametrů nezbytných pro plánování individualizované péče je založeno na moderních zobrazovacích metodách. Metodou první volby v lokálním stagingu zhoubného nádoru děložního hrdla je magnetická rezonance pánve (MR).
Poprvé v historii však byla akceptována role transvaginálního nebo transrektálního ultrazvuku jako efektivní alternativní metody první volby, srovnatelně přesné s magnetickou rezonancí pánve. Obě metody na základě vysokého tkáňového rozlišení v pánvi umožní přesné stanovení přítomnosti a rozsahu onemocnění v pánvi, včetně stanovení hloubky nádorového šíření do močového měchýře a rekta.
Cystoskopie a rektoskopie jsou proto považovány za obsolentní vyšetření, která vedou pouze k zátěži pacientky a zbytečnému prodloužení času do zahájení léčby. Podobně vylučovací intravenózní urografie již není součástí stagingových vyšetření.
Kromě lokálního rozsahu je znalost postižení lymfatických uzlin nezbytným parametrem pro stanovení prognózy onemocnění a plánování léčby. Přesnost zobrazovacích metod v záchytu infiltrovaných lymfatických uzlin závisí na prevalenci metastáz s ohledem na stadium onemocnění a na velikosti uzlinových metastáz.
V časném stadiu onemocnění (T1a, T1b1, T2a1) u pacientek s negativními pánevními uzlinami na ultrazvuku či MR je chirurgický staging pánevních lymfatických uzlin metodou volby pro záchyt malých metastáz. Je důležité zdůraznit, že ultrazvuk ani MR nezachytí drobná nádorová ložiska v uzlině, ale obě metody mají velmi nízký počet falešně pozitivních nálezů, jelikož dovedou spolehlivě posoudit přítomnost infiltrované uzliny na základě charakteristických změn.
V případě lokálně pokročilého onemocnění (T1b2 a vyšší stadium, kromě T2a1) nebo časného onemocnění s postiženými pánevními uzlinami podle ultrazvuku či MR je doporučeno doplnit CT nebo PET/CT s cílem zachytit extrapelvické vzdálené metastázy (paraaortální uzliny, hrudník). PET/CT je preferováno v případě primární chemoradioterapie.
Bohužel žádná zobrazovací modalita nevyloučí přítomnost mikroskopických paraaortálních metastáz. Proto v případě negativního nálezu na CT nebo PET-CT v zobrazení paraaortálních uzlin je ke zvážení doplnění chirurgického stagingu v rozsahu paraaortální lymfadenektomie.
Vzhledem k riziku falešně pozitivních nálezů v zobrazovacích metodách je v případě nejistých známek extrauterinního šíření doporučena biopsie sporné léze silnou jehlou pod ultrazvukovou nebo CT navigací. Závěr: Přehledový článek předkládá vědecká data, která umožnila racionální změny ve stagingu zhoubného nádoru děložního hrdla.