Abstrakt
Purpose of the study: Konzervativní a operační léčení zlomenin acetabula je spojeno s rizikem rozvoje potraumatické avaskulární nekrózy hlavice femuru nebo s rozvojem potraumatické koxartrózy. Cílem studie bylo zjistit výskyt těchto dvou komplikací u pacientů vlastního souboru a určit rizikové faktory vzniku těchto komplikací.
Material and methods: Retrospektivní studie probíhala ve dvou traumacentrech Level I v letech 2009 až 2014. Do souboru byli zařazeni pacienti se zlomeninou acetabula.
Inkluzivní kritéria byla: ambulantní sledování 3 roky od úrazu, kompletní RTG a CT dokumentace. Exkluzivní kritéria byla: patologické zlomeniny, chybějící dokumentace po zhojení, nedostatečná doba sledování nebo nesouhlas pacienta.
Inkluzivní kritéria splnilo 192 pacientů, 48 žen a 144 mužů v průměrném věku 48,9 let. Sledována byla základní epidemiologická data: věk, pohlaví, příčina poranění, typ zlomeniny podle Letournelovy klasifikace, výskyt přidružených poranění a způsob terapie.
Konzervativně i operačně léčení pacienti byli kontrolováni klinicky a rentgenologicky za 3 a za 6 týdnů od poranění, dále za 3, 6 a 12 měsíců po poranění, následné kontroly probíhaly v ročních intervalech do 3 let od poranění. Results: Potraumatická avaskulární nekróza hlavice femuru se rozvinula u 22 pacientů (11,7 %, 17 mužů, 5 žen, p = 0.1159), průměrného věku 55,3 let (smodch 15,5, rozpětí 22 až 82).
Průměrná doba do rozvoje nekrózy hlavice byla 13,1 měsíců (smodch 17,0, rozpětí 1 až 80), median 6 měsíců, 95% percentil 34 měsíců. U celkem 16 pacientů se nekróza rozvinula do 18 měsíců po poranění, u 6 naopak až po delší době.
Progrese koxartrózy byla nalezena u 63 pacientů (33,5 %, 44 mužů a 19 žen, p = 0.0447). Do 24 měsíců byla progrese u 55 pacientů, nad 2 roky následně u 8 pacientů.
Pro rozvoj potraumatické avaskulární nekrózy hlavice a progrese potraumatické koxartrózy byly prokázány jako rizikové faktory věk nad 60 let (p = 0.0023), potraumatická medializace hlavice femuru nad 2 mm (p < 0.0001), dislokace v nosné zóně acetabula nad 2 mm (p < 0.0001), operační léčba (p = 0.0014), kombinovaný operační přístup (p = 0.0044) a vyšší kapitokolodiafyzární úhel (CCD) proximálního femuru (p = 0.0142). Rizikové pro rozvoj avaskulární nekrózy byly typy A5 (p = 0.0214) a B2 (p = 0.0218), rizikem pro rozvoj koxartrózy byly zlomeniny C1 (p = 0.0122).
Izolované zlomeniny předního pilíře byly naopak spojeny s významně nižším rizikem rozvoje jak AVN (p = 0.0052), tak potraumatické koxartrózy (p = 0.0006), izolované zlomeniny zadní stěny byly spojeny jen s vyšším rizikem sumace AVN a koxartrózy (p = 0.0399), stejně tomu bylo u T zlomenin (B3, p = 0.0200). Discussion: Většina současných studií zaměřených na zlomeniny acetabula se věnuje operační léčbě, krátkodobým komplikacím, srovnání výsledků operační a konzervativní léčby.
Jen málo studií se věnuje epidemiologickým datům, resp. rizikovým faktorům pro rozvoj střednědobých a dlouhodobých komplikací. V předložené studii byla věnována pozornost dvěma hlavním komplikacím těchto zlomenin vyžadující následnou operační léčbu: potraumatické avaskulární nekróze hlavice femuru a potraumatické koxartróze.
Limitace studie jsou její retrospektivní charakter, sumace souborů ze dvou traumacenter (potenciální bias v zařazení pacientů, resp. při hodnocení RTG výsledků), nižší četnost klinické dispenzarizace u konzervativně léčených pacientů po zhojení zlomeniny, relativně nízký počet konzervativně léčených pacientů - zejména těch, u kterých se jednalo o insuficientní zlomeniny při osteoporóze. Mezi relativní limitace patří také Letournelova klasifikace, která přestože je v současnosti nejvíce používanou, má nízký stupeň korelace při komparaci mezi více hodnotiteli.
Conclusions: Jako významné rizikové faktory pro rozvoj potraumatické avaskulární nekrózy hlavice a progrese potraumatické koxartrózy byly prokázány věk nad 60 let, potraumatická medializace hlavice femuru nad 2 mm, dislokace v nosné zóně acetabula nad 2 mm, operační léčba, kombinovaný operační přístup. Rizikové byly dále příčné zlomeniny (A5 podle Letournelovy klasifikace), příčné zlomeniny se zlomeninou zadní stěny (B2 podle Letournelovy klasifikace) a pro rozvoj koxartrózy zlomeniny obou pilířů s vysokou linií v předním pilíři (C1 podle Letournelovy klasifikace).
Valgózní krček femuru byl rizikovým faktorem pro rozvoj nekrózy hlavice. Naopak pohlaví a nestabilita osteosyntézy detekovaná na RTG snímku do 3 měsíců po operaci nebyly prokázány jako rizikové faktory vzniku uvedených komplikací.
Pro ověření těchto výsledků retrospektivní studie jsou vhodné další multicentrické a prospektivní studie.