Abstrakt
Antitrombotická léčba zahrnuje léčbu antikoagulační a protidestičkovou. Pacientů léčených různými formami antitrombotické terapie přibývá.
Výkony digestivní endoskopie jsou velmi často indikovány praktickými lékaři a specialisty jiných odborností než gastroenterologie. Efektivita a bezpečnost digestivní endoskopie proto vyžaduje v tomto bodě mezioborovou spolupráci a vzájemné porozumění - proto nabízíme stručný přehled zpracovaný dle aktuálních doporučení evropských, britských (1) a severoamerických (2) pro endoskopické výkony, se zohledněním doporučení pro perioperační péči obecně (3).
Vedení antitrombotické terapie u pacientů podstupujících výkon digestivní endoskopie je dáno individuálním vážením rizika krvácení (především odloženého) v souvislosti s výkonem na straně jedné; proti riziku tromboembolické komplikace na straně druhé; nejlépe ve spolupráci s lékařem indikujícím antitrombotickou terapii. Přes veškerou snahu mají nemocní užívající antitrombotickou medikaci v souvislosti s endoskopickým výkonem vyšší riziko krvácení než pacienti bez této terapie - toto by měli ošetřující lékaři akceptovat a pacienti by o tom měli být poučeni.
Krvácení po digestivní endoskopii je většinou zvladatelné dalším endoskopickým výkonem. Naproti tomu cerebrální a kardiovaskulární tromboembolické komplikace často ohrožují život a jsou nezřídka invalidizující.
Je vhodné vždy zvážit odložení elektivního výkonu u pacienta s dočasnou antitrombotickou terapií (po plicní embolii, po zavedení koronárního stentu). Základní pravidla podávání antitrombotické terapie v souvislosti s endoskopickým výkonem popisuje tabulka 1.
Výkony digestivní endoskopie lze empiricky rozdělit dle rizika krvácení po výkonu (Tab. 2). Riziko postprocedurálního krvácení lze u některých endoskopických procedur snížit (ERCP s balónovou dilatací papily místo sfinkterotomie, mechanické zajištění stopky před nebo po polypektomii apod.).
Kyselina acetylsalicylová podávaná v indikaci sekundární prevence (primárně preventivní indikace jsou v současnosti velmi úzké) nemá být v souvislosti s endoskopickým výkonem vysazována (vysazení je spojeno s přibližně trojnásobným nárůstem trombotických komplikací!). Výjimkou jsou jen procedury s nejvy šším rizikem, kde si vysazení výslovně vyžádá digestivní endoskopista.
Redukci duální antiagregační terapie je vhodné se vyhnout u vysokorizikových pacientů - především časně po implantaci koronárního stentu (Tab. 3) - vždy zvažujeme odložení elektivní procedury. Přemostění vysazeného warfarinu pomocí nízkomolekulárního heparinu (LMWH) není indikováno rutinně (v některých případech tento postup významně zvyšuje riziko krvácení).
Vhodné je přemostění pomocí LMWH u pacientů s vysokým (případně středním) tromboembolickým rizikem (Tab. 5). LMWH navíc přináší specifická rizika zvláště u pacientů s poruchou ledvinných funkcí (Tab. 4) (4).
U pacientů s vysokým tromboembolickým rizikem je před elektivním výkonem vždy vhodné vyjádření lékaře indikujícího antikoagulaci. Terapie přímými orálními antikoagulancii (DOAC) by neměla být podávána v den výkonu ani před procedurami s nízkým rizikem krvácení (např. biopsie), delší vysazení je doporučeno u vysokorizikových procedur (toto vysazení nemá být přemosťováno LMWH vzhledem k rychlému nástupu účinku a poločasu eliminace DOAC, Tab. 7) (5).
Znovunasazení antitrombotické terapie po endoskopickém výkonu s vysokým rizikem by měl vždy určit endoskopující lékař, doporučené intervaly nutno považovat za minimální: v případě P2Y12 inhibitorů za 1-2 dny po výkonu, v případě warfarinu večer v den výkonu udržovací (nikoliv saturační) dávkou, v případě DOAC za 2-3 dny po výkonu a v případě LMWH v terapeutické dávce 48 hodin po výkonu. Dříve lze zvážit podání nižší než terapeutické dávky LMWH (2x denně dle hmotnosti): profylaktickou (jednou denně) nebo vyšší profylaktickou dávku (jednou denně dle hmotnosti).
Obecně by terapeutické úrovně antikoagulace nemělo být dosaženo dříve ne ž za cca 48 hodin od výkonu (Tab. 6). Pacient by měl být o podávání antitrombotik před a po endoskopickém výkonu řádně poučen včetně písemné formy (kalendář ke stažení on--line - https://www.cgs-cls.cz/antitromboticka-terapie-a-endoskopicky-vykon/).