Abstrakt
ÚČEL STUDIE:
Tento článek předkládá důkazy a zdůvodnění doporučení pro chirurgickou léčbu degenerativní lumbální stenózy (DLS) a spondylolistézy, které byly nedávno vyvinuty jako součást doporučeného postupu české klinické praxe (CPG) "Chirurgická léčba degenerativních onemocnění páteře ".
MATERIÁLY A METODY:
Doporučený postup byl vypracován v souladu s Českou národní metodikou tvorby CPG, která je založena na přístupu Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Použili jsme inovativní metodu GRADE-adolopment, která kombinuje přijetí a přizpůsobení stávajících doporučení s novým vývojem doporučení. V tomto článku uvádíme tři upravená doporučení pro DLS a doporučení pro spondylolistézu vyvinutá de novo českým týmem.
VÝSLEDEK:
Otevřená chirurgická dekomprese u pacientů s DLS byla hodnocena ve třech randomizovaných kontrolovaných studiích (RCT). Doporučení ve prospěch dekomprese bylo učiněno na základě statisticky významného a klinicky evidentního zlepšení Oswestry Disability Index (ODI) a bolesti nohou. Dekompresi lze doporučit pacientům se symptomy DLS v případě korelace významného fyzického omezení a nálezu získaného zobrazením.
Autoři systematického přehledu observačních studií a jedné RCT dochází k závěru, že fúze má v případě jednoduché DLS zanedbatelnou roli. Spondylodéza by tedy měla být zvolena pouze jako doplněk k dekompresi u vybraných pacientů s DLS.
Dvě RCT porovnávaly rehabilitaci pod dohledem s domácím cvičením nebo bez cvičení, přičemž mezi jednotlivými postupy nebyl statisticky významný rozdíl. Skupina pro doporučený postup považuje fyzickou aktivitu po operaci za prospěšnou a navrhuje rehabilitaci pod dohledem u pacientů, kteří podstoupili operaci DLS pro příznivé účinky cvičení při absenci známých nežádoucích účinků.
Byly nalezeny čtyři RCT porovnávající jednoduchou dekompresi a dekompresi s fúzí u pacientů s degenerativní bederní spondylolistézou. Žádný z v ýsledků neprokázal klinicky významné zlepšení nebo zhoršení ve prospěch obou intervencí. Skupina s doporučeními dospěla k závěru, že pro stabilní spondylolistézu jsou výsledky obou metod srovnatelné a při zohlednění dalších parametrů (rovnováha přínosů a rizik, resp. nákladů) svědčí ve prospěch prosté dekomprese. Vzhledem k nedostatku vědeckých důkazů nebylo formulováno žádné doporučení týkající se nestabilní spondylolistézy. Jistota důkazů byla u všech doporučení hodnocena jako nízká.
DISKUSE:
Navzdory nejasné definici stabilního/nestabilního skluzu omezuje zahrnutí zdánlivě nestabilních případů DS do stabilních studií závěry studií. Na základě dostupné literatury lze však shrnout, že u prosté degenerativní lumbální stenózy a statické spondylolistézy není fúze daného segmentu opodstatněná. Jeho použití v případě nestabilního (dynamického) skluzu obratle je však prozatím neoddiskutovatelné.
ZÁVĚRY:
Skupina pro tvorbu doporučených postupů navrhuje dekompresi u pacientů s DLS, u kterých předchozí konzervativní léčba nevedla ke zlepšení, spondylodézu pouze u vybraných pacientů a pooperační rehabilitaci pod dohledem. U pacientů s degenerativní lumbální stenózou a spondylolistézou bez známek nestability navrhuje skupina pro vývoj doporučeného postupu jednoduchou dekompresi (bez fúze).